Allaitement & VIH, un plaidoyer pour plus de recherche en France et en Europe

Les consignes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont claires : émises dès 2009 et confortées en 2016 et 2021, l’OMS recommande aux mères vivant avec le VIH un allaitement exclusif, pendant les 12 premiers mois de l’enfant, dans les contextes de prise en charge permettant l’accès au traitement antirétroviral et un accompagnement à l’observance[i].

Ces recommandations ne répondent plus seulement à une réalité matérielle de difficulté d’accès à l’eau potable ou à du lait artificiel de qualité dans les pays à ressource limitées, mais sont la reconnaissance :

        – de l’efficacité du traitement antirétroviral dans la protection de la transmission mère-enfant[ii] du VIH,

       – des nombreux bénéfices de l’allaitement au sein pour la santé du nouveau-né, comme pour celle de la mère[iii].

Cependant, dans la majorité des pays à ressources élevées, dans lesquels le lait maternisé est facilement disponible, l’allaitement maternel était jusqu’à récemment déconseillé, voire proscrit. Dans la plupart des recommandations européennes, l’allaitement artificiel reste toujours la seule prévention totalement efficace de la transmission postnatale du VIH.

En effet, si le concept Indétectable = Intransmissible (I=I) ou Traitement as prévention (TasP)[iv] est aujourd’hui largement admis pour la transmission du VIH par voie sexuelle, notamment grâce aux enquêtes PARTNERS[v]qui montrent une absence de transmission du VIH au sein des couples sérodifférents avec une charge virale indétectable confirmée, beaucoup reste à faire pour mieux comprendre les mécanismes de la transmission du virus par le lait.

Quels sont les risques de transmission du VIH par l’allaitement maternel ?

Le fait que l’indétectabilité de la charge virale réduit significativement le risque de transmission mère-enfant, y compris pendant l’allaitement, fait consensus dans la communauté scientifique. Néanmoins, interrogés sur les risques de transmission du VIH par l’allaitement maternel, les experts font part d’inquiétudes fondées sur 2 hypothèses :

• une transmission de virus libre : car les risques d’exposition par allaitement diffèrent de l’exposition par voie sexuelle :

                   – la présence de virus libre dans le lait maternel représente une possible exposition en moyenne 8 fois par jour durant plusieurs mois, soit une quantité de vecteur viral bien supérieure à celle retrouvée dans les sécrétions génitales lors d’un rapport sexuel ;

                   – le fait que la vulnérabilité de la muqueuse digestive du nouveau-né n’est pas comparable à celle de la muqueuse ano-vaginale.

• une transmission par des cellules infectées présentes dans le lait maternel, qui seraient moins sensibles aux antirétroviraux pris par la mère, et donc potentiellement la présence d’ADN viral intégré, qui pourrait induire une contamination malgré une charge virale indétectable.

Cependant, ces hypothèses restent encore aujourd’hui à valider scientifiquement et actuellement, il n’y a pas de données publiées qui permettent de connaitre le risque de transmission lorsque la mère est en succès virologique car il n’y a pas de grandes cohortes incluant des mères ayant une charge virale constamment indétectable.

Que dit la recherche ?

La littérature fait référence à 3 cas de transmission postpartum (après l’accouchement) qui pourraient être attribués à l’allaitement alors que la charge virale de la mère est contrôlée au moment de la découverte de la séropositivité de son enfant. Les 2 études citées se sont déroulées dans des pays du Sud à ressources limitées[vi] :

 – L’étude PROMOTE[vii] décrit un cas de transmission attribué à l’allaitement, détecté à la 56ème semaine de vie de l’enfant alors que la charge virale de la mère était contrôlée (seuil de détection à 400 copies/ml). A noter que dans ce cas, le traitement avait été initié pour la maman à la 23ème semaine de grossesse et que sa charge virale restait détectable lors de l’accouchement (30 800 copies/ml) et à 8 semaines post-partum ((4 270 copies/ml). L’allaitement a duré 12 mois. La séropositivité de l’enfant a donc été découverte après le sevrage.

– L’étude IMPAACT PROMISE[viii], relate 2 cas de transmission alors que la charge virale de la mère est indétectable (inférieure à 40 copies/ml) : « Dans un cas, cette charge virale est encore discrètement détectable quelques semaines avant la transmission à l’enfant ; dans l’autre cas, la charge virale était constamment indétectable. Il reste très difficile de savoir à quel moment ces transmissions ont réellement eu lieu. Notons cependant que dans les 2 cas, la charge virale de la mère n’était pas indétectable à l’accouchement, ce qui laisse aussi la place à une transmission per-partum détectée tardivement du fait du passage des antiviraux dans le lait maternel. »

Et cette même étude de conclure : « Compte tenu de l’effectif de l’étude, on peut dire que ces évènements de transmission sont exceptionnels quand la charge virale reste indétectable pendant toute la période d’allaitement, mais que l’on ne peut pas démontrer le U=U [I=I ndlr] de l’allaitement pour l’instant, compte tenu des 2 cas de transmission rapportés. (…). »

Pour une transposition des résultats de cette étude dans le contexte européen, cela nous permet au moins dans un premier temps de pouvoir annoncer un ordre de grandeur du risque maximal pour les femmes souhaitant allaiter : le risque est inférieur à 2/1220. On peut penser que les femmes ayant eu une charge virale indétectable pendant toute la grossesse (ce qui est le plus souvent le cas en Europe mais pas dans l’étude) et pendant l’allaitement ont un risque estimé de 0,16% soit inférieur à celui qui a été mesuré ici .

Ces résultats, qui plaident en faveur d’un risque résiduel de transmission en cas de charge virale indétectable de la mère, posent néanmoins la question de l’effet protecteur des antirétroviraux dans le lait maternel (qui retarderait la détection du virus chez l’enfant) et ne permettent pas d’exclure une transmission pendant la grossesse ou l’accouchement.

Parallèlement, une méta-analyse de données américaines et africaines, présentée à la conférence de la CROI 2022, montre un lien clair entre surmortalité et allaitement chez les enfants séronégatifs à la naissance et nés de mères séropositives[ix].

Comment les recommandations actuelles interprètent-elles ces données ?

Ces dernières années, les directives européennes[x], allemandes-autrichiennes[xi], suisses[xii], australiennes[xiii] se sont enchainées pour recommander que les femmes vivant avec le VIH souhaitant allaiter soient soutenues dans leur choix et bénéficient d’un suivi clinique et biologique renforcé pour elles-mêmes et pour leur enfant. Ces recommandations soulignent l’importance d’un « scénario optimal » nécessaire à la mise en place de l’allaitement (indétectabilité (CV < 50 copies/ml) pendant toute la grossesse, stricte observance, suivi médical régulier) et s’accompagnent de règles claires sur les modalités de l’allaitement (arrêt de l’allaitement en cas d’infections (mastite, muguet, etc.), durée conseillée de 6 mois, sans excéder les 12 mois, sevrage progressif dès l’âge de la diversification alimentaire, allaitement mixte maternel/artificiel déconseillé, etc.).

Cette nouvelle position témoigne d’une volonté claire, dans l’attente de nouvelles données fiables et validées, de reconnaitre la capacité de la mère (ou des parents) à faire un choix éclairé pour sa santé et celle de son enfant. En France, à l’heure où les recommandations sont en cours d’actualisation, nous espérons une position semblable de la part de nos experts.

Un besoin de données supplémentaires

S’il n’a pas été reporté de toxicité chez l’enfant allaité par une femme sous traitement antirétroviral, les pistes de recherche pour mieux comprendre le risque de transmission du VIH par l’allaitement sont nombreuses[xiv] : liens entre charge virale dans le sang, dans le lait et transmission du VIH (étude ANRS actuellement en cours en Zambie), meilleure connaissance des réservoirs viraux, possibilité de transmission de cellules infectées présentes dans le lait maternel, PrEP chez le nouveau-né, etc. Des recherches sont également nécessaires pour définir la fréquence du suivi biologique du couple mère-enfant, connaitre les risques associés à l’allaitement mixte qui favoriserait les risques d’infection, informer le choix de la durée de l’allaitement, etc.

Pour la mise en place d’une cohorte européenne

Il apparait clairement, dans les exemples des études africaines PROMOTE ou IMPAACT PROMISE que les conditions de « scénario optimal » ne peuvent être mises en place, biaisant l’application des résultats de ces recherches dans les recommandations occidentales. Il est donc impératif que certaines questions puissent trouver des réponses grâce à des recherches menées dans les pays à fort revenus et suivant un scénario optimal.

Conscient.e.s de la faiblesse de l’échantillon statistique au niveau territorial (environ 1500 accouchements de femmes séropositives par an en France), nous soutenons la proposition faite par un groupe de chercheur.e.s européen.ne.s de s’appuyer sur les réseaux existants en y associant les personnes concernées, et de collecter des données sur les couples mères-enfant telles le pays d’origine, l’historique de traitement antirétroviral pour la mère, sa charge virale au moment de l’accouchement au cours du suivi post-partum (selon une fréquence qui reste à déterminer), le statut sérologique de l’enfant au moment du sevrage et quelques mois plus tard[xv].

Co-construire un parcours de soin adapté

Pour conclure, nous invitons la recherche française à inclure la question de l’allaitement dans la prise en charge de la grossesse, l’accompagnement à la parentalité, dans la formation des soignants et dans l’organisation du système de santé. Aujourd’hui les voix des personnes vivant avec le VIH se font entendre[xvi], partant des constats suivants :

• L’allaitement est pratiqué en France par certaines mamans vivant avec le VIH le plus souvent à l’insu de l’équipe soignante ;
• Ce choix peut être fait pour des raisons diverses : bénéfices pour l’enfant et la mère, raisons sociales, économiques, culturelles, peur du stigma, voyages, etc. ;
• En l’absence de recommandations claires et d’informations accessibles, les accompagnants (soignants, associations, etc.) sont souvent démunis pour conseiller les mères allaitantes ;
• En résultent des usages divers, sans support des bonnes pratiques, ni suivi biologique renforcé ; Le renoncement à l’allaitement n’est pas toujours bien vécu. Il peut induire ou aggraver un état dépressif chez la mère, impacter la relation à l’enfant non-allaité, à laquelle s’ajoute une incompréhension pour les mères venant de pays où la recommandation d’allaiter est la norme, ou qui sont passées par d’autres pays européens où l’allaitement a pu être accompagné par le système de santé ;
• Un sentiment de double peine est évoqué : qu’on allaite ou pas, on sera jugé, par son entourage et/ou le corps médical ;
• L’allaitement quand on vit avec le VIH ne doit pas être un choix réservé aux mères capables de l’imposer. Se joue à travers la question de l’allaitement la question de la relation soignant-soignée quand on se trouve en situation de précarité, née à l’étranger, sans maitrise de la langue du pays d’accueil, mais également la place laissée à la mère dans son parcours de soins.
• Les bénéfices de l’allaitement sont réels mais les risques également bien que non-quantifiables statistiquement en contexte optimal occidental. Le cas de l’allaitement quand on vit avec le VIH met en lumière les limites de l’« evidence-based medecine ». La balance bénéfices-risques doit donc être évaluée pour chaque naissance.
• Ainsi la question de l’allaitement doit être abordée au plus tôt au cours de la grossesse afin de mettre en place un parcours de soin adapté et pluridisciplinaire (infectiologue, pédiatre, personnel de la maternité, association, etc.), reprenant les recommandations européennes de respect et non-remise en cause ou jugement du choix de la mère en ce qui concerne l’allaitement. Le fait d’allaiter doit être une décision partagée, et donc une responsabilité partagée. Une fois ce souhait confirmé auprès des équipes médicales, un suivi dans un centre spécialisé tout au long de la période d’allaitement est recommandé. Enfin, les réflexions des experts qui travaillent actuellement sur la réactualisation du rapport d’experts ne sont pas encore connues, recommanderont-ils l’allaitement avec un encadrement ? avec ou sans une prophylaxie du nouveau-né durant la durée de l’allaitement ? Nous n’aurons la réponse qu’en 2023.

Nous attendons de la Recherche qu’elle investisse ce champ, explore ces constats, et construise, avec les associations et les personnes concernées des parcours de soins adaptés aux besoins et contraintes des mères et de leurs enfants.

Signataires :

• Collectif TRT-5 CHV (Act Up Paris, Act Up Sud-Ouest, Acceptess-T, Actif Santé, Actions Traitements, Aides, Arcat, Asud, Comité des familles, Dessine-moi un mouton, Nova Dona, Hépatites/Sida Info Service, Sol En Si)
• COREVIH Arc Alpin
• Ikambéré
• Réseau Santé Marseille Sud
• Uraca-Basiliade

[i] Guideline: updates on HIV and infant feeding, World Health Organisation, 2016 – https://www.who.int/publications/i/item/9789241549707

[ii] HIV transmission in breastfed infants of HIV-infected women on ART: a systematic review and meta-analysis. Bispo S, Chikhungu L, Rollins N, Siegfried N, Newell ML. Postnatal. J Int AIDS Soc. 2017 Feb 22;20(1):21251. PMID: 28362072; PMCID: PMC5467610. https://doi.org/10.7448/ias.20.1.21251

[iii] Valeur nutritive du lait maternel, renforcement de l’immunité de l’enfant, prévention du diabète, de l’obésité, prévention du cancer du sein et des ovaires, réduction du risque de dépression post-partum, rôle dans le lien mère-enfant.

[iv] Treatment as Prevention

[v] Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study, Prof Alison J Rodger, Valentina Cambiano, Tina Bruun, Prof Pietro Vernazza, Simon Collin, Olaf Degen, et al. The Lancet, Volume 393, ISSUE 10189, P2428-2438, June 15, 2019 – https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30418-0

[vi] L’étude PROMOTE a eu lieu en Ouganda, IMPAACT PROMISE dans 7 pays à ressources limitées : Inde, Zimbabwe, Malawi, Tanzanie, Ouganda, Zambie et Afrique du Sud

[vii] Efficacy and safety of lopinavir/ritonavir versus efavirenz-based antiretroviral therapy in HIV-infected pregnant Ugandan women, Cohan D, Natureeba P, Koss CA, Plenty A, Luwedde F, Mwesigwa J, Ades V, et al. AIDS. 2015 Jan 14;29(2):183-91. PMID: 25426808; PMCID: PMC4428759 – https://doi.org/10.1097%2FQAD.0000000000000531

[viii] PROMISE Study Team. Prevention of HIV-1 Transmission Through Breastfeeding: Efficacy and Safety of Maternal Antiretroviral Therapy Versus Infant Nevirapine Prophylaxis for Duration of Breastfeeding in HIV-1-Infected Women With High CD4 Cell Count (IMPAACT PROMISE): A Randomized, Open-Label, Clinical Trial. Flynn PM, Taha TE, Cababasay M, Fowler MG, Mofenson LM, Owor M, Fiscus S, et al; J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Apr 1;77(4):383-392. PMID: 29239901; PMCID: PMC5825265. https://doi.org/10.1097%2FQAI.0000000000001612

 Résumé en français par le Dr Cédric Arvieux : https://info-vih.com/lien-entre-charge-virale-niveau-de-cd4-et-transmission-du-vih-de-la-mere-a-lenfant-pendant-lallaitement-donnees-de-la-phase-post-partum-de-letude-promise/

 [ix] Children exposed to HIV, but uninfected : evidence for action, Andrew J. Prendergast, Queen Mary University of London, London, UK, Traduction par Dr Cédric Arvieux : http://www.corevih-bretagne.fr/bibliotheque/?p=301

 [x] Guidelines, European Aids Clinical Soiciety (EACS), Oct. 2021 – https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwikyeON0Mf6AhXjQvEDHZ9uDmYQFnoECAUQAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.eacsociety.org%2Fmedia%2Ffinal2021eacsguidelinesv11.0_oct2021.pdf&usg=AOvVaw10NCBmV298mhP_EVQW4NNi

 [xi] https://www.aidshilfe.de/meldung/neue-leitlinien-stillen-hiv-moeglich

 [xii] Is breastfeeding an equipoise option in effectively treated HIV-infected mothers in a high-income setting? Kahlert C, Aebi-Popp K, Bernasconi E, Martinez de Tejada B, Nadal D, Paioni P, Rudin C, Staehelin C, Wagner N, Vernazza P.Swiss Med Wkly. 2018 Jul 24;148:w14648. PMID: 30044473 – https://doi.org/10.4414/smw.2018.14648

 [xiii] The Optimal Scenario & Context of Care: Guidance for Healthcare Providers regarding infant feeding options for people living with HIV, oct. 2021 https://ashm.org.au/resources/the-optimal-scenario-context-of-care-guidance-for-healthcare-providers-regarding-infant-feeding-options-for-people-living-with-hiv/

[xiv] Does U=U for breastfeeding mothers and infants? Breastfeeding by mothers on effective treatment for HIV infection in high-income settings, Catriona Waitt, PhD, Prof Nicola Low, MD, Prof Philippe Van de Perre, MD, Fiona Lyons, MD, Prof Mona Loutfy, MD, Karoline Aebi-Popp, MD, THE LANCET HIV| VOLUME 5, ISSUE 9, E531-E536, SEPTEMBER 01, 2018 Published:June 27, 2018. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(18)30098-5

[xv] “Existing networks, including the Paediatric European Network for Treatment of AIDS and Women Against Viruses in Europe within EACS, and the North American Perinatal HIV Clinicians Network, which is linked through the HIVE55 ReproID HIV Listserv, could provide the logistical support for a collaboration that should involve patients’ groups. At the first level, this would be simple documentation of data on mother–infant pairs, including the country of origin, timing, and type of maternal combination ART, viral load at delivery and subsequent (possibly monthly) timepoints, and the final infant HIV status after cessation of breastfeeding”, ibidem

[xvi] VIH, Allaiter ou pas ? Permettre aux femmes de choisir, https://www.mesopinions.com/petition/sante/vih-allaiter-permettre-aux-femmes-choisir/179655